El sistema postural
La Real Academia Española define la postura “como el modo en que está puesto alguien o una parte de su cuerpo”. Esta posición particular del cuerpo sirve ante todo para mantener nuestro cuerpo en equilibrio en función de lo que hacemos o vamos a hacer.
El ser humano no posee un órgano dedicado a esta función, sino un sistema muy elaborado que hace intervenir varios órganos. El hecho de que la evolución haya puesto en marcha circuitos que hacen intervenir muchos órganos, sin una relación evidente, explica en gran parte el descubrimiento, aún incompleto, del sistema postural por parte del mundo médico que está más acostumbrado a tratar el cuerpo humano como una suma de órganos más o menos independientes.
Este sistema funciona en circuito según el siguiente esquema general:
- Recepción de información a través de los receptores.
- Transferencia de información a los centros neurológicos.
- Tratamiento de la información por parte del cerebro.
- Envío de comandos a los efectores musculares.
- Modificación de los efectores musculares que a su vez modifican los receptores; esto continúa hasta enviar la información a los centros neurológicos y actúa como detector de errores funcionando como mecanismo de retroalimentación.
Este sistema permite al individuo mantener la proyección de su centro de gravedad dentro del polígono de apoyo con extrema precisión.
Es esencial entender que para elaborar estrategias adaptadas, este sistema postural apela continuamente a patrones tácticos que se adquieren a lo largo de la vida (se tarda un año en promedio para que un niño pequeño aprenda a mantenerse erguido). Se puede mejorar la disfunción del sistema modificando la información dada por los receptores, pero también enriqueciendo la «biblioteca» de los esquemas tácticos del paciente.
Los receptores o las
«entradas del sistema postural»
El sistema nervioso utiliza la información dada por los receptores para impartir órdenes apropiadas al sistema postural. Pero, dado que los receptores están contenidos en los efectores modificados por estos órdenes, también están en el origen del circuito de control posterior que caracteriza el funcionamiento de este sistema. Dependiendo de si el receptor proporciona información sobre el entorno interno o externo, hablamos de endo-receptor o exo-receptor.
1. El ojo.
La captura de imágenes por parte de la retina proporciona al cerebro información sobre el entorno y, sobre todo, sobre la ubicación y orientación de los objetos que se ven. Esta propiedad hace de la retina un exo-receptor.
La mácula es normalmente considerada por el cerebro como la que da la dirección «derecho al frente». Su papel esencial es la orientación de la mirada y la identificación de las imágenes. Desempeña un papel menor para el sistema postural, que utiliza esencialmente la información de la periferia de la retina.
La percepción de una línea vertical es un elemento que favorece la estabilidad del equilibrio. Cada individuo tiene un ojo que es más activo para estabilizar la postura durante la percepción de algo vertical: se habla de «ojo postural».
El ojo postural se encuentra a la derecha en el 55% de los casos y no está relacionado con ser diestro o zurdo ni siquiera con el ojo «director». La parte de la visión macular del ojo postural no cambia su papel: esto confirma la importancia de la periferia retiniana en el mantenimiento de la postura. Como resultado, un prisma postural estará activo en un ojo que no tiene función macular: este es, por ejemplo, el caso de los escotomas de neutralización de los ojos estrábicos.
2. Los músculos.
Los músculos representan una entrada endo. Los receptores son los receptores sensoriales propioceptivos que residen en los músculos o en sus tendones.
Los músculos oculomotores son evidentemente una parte integral del sistema muscular. Para comprender su papel en el sistema postural, ahora nos basta con entender que, informando sobre el estado de tensión de los músculos oculomotores, los receptores propioceptivos permiten dar al cerebro la posición del ojo en la órbita.
3. El sistema vestibular.
El laberinto vestibular está formado por los «órganos otolíticos» (saculos y utriculos) y por los «canales semicirculares». Los primeros permiten contrarrestar la fuerza de la gravedad y las inclinaciones de la cabeza (aceleraciones lineales). Los segundos son sensibles a las rotaciones de la cabeza (aceleraciones angulares).
Los canales semicirculares están en posición ortogonal entre sí y cada sistema está dispuesto en un espejo con respecto al que se encuentra al otro lado de la cabeza.
Este sistema, principalmente sensible a las aceleraciones, no es directamente modificable y esta característica le hace perder gran parte del interés práctico por el tratamiento que nos concierne.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que las vías vestibulares participan en la coordinación de los movimientos de los ojos, la cabeza y el resto del cuerpo. Los nodos vestibulares reciben información de los sistemas visuales y somáticos, así como del cerebelo. A su vez, envían, a través del haz vestíbulo-espinal, órdenes a las neuronas motoras de las extremidades inferiores. Por último, a través del haz longitudinal mediano, controlan la actividad de las neuronas motoras del tronco y del cuello.
El reflejo vestibulo-ocular permite mantener la dirección de la mirada cuando el cuerpo está en movimiento. Se apoya en conexiones muy estrechas entre el sistema vestibular y los centros oculomotores.
4. El pie.
El pie presenta dos tipos de receptores de diferente importancia para la regulación postural:
- Endocaptores propioceptivos situados a nivel de los tendones (órganos de Golgi), de los músculos (husos neuromusculares) y de las articulaciones (corpúsculos de Pacini).
- Exoreceptores que son:
-
- Baroreceptores estimulados por la presión sobre el suelo,
- Termorrecepotores estimulados por la temperatura de la piel.
La percepción de una presión diferente en una superficie plantar con respecto a la otra es un elemento crucial para la regulación del equilibrio.
El cambio de temperatura puede, a través de circuitos reflejos cortos, modificar el estado de contracción de los músculos del pie. Por lo tanto, el contacto con ciertas partes del pie con el suelo se verá modificado.
La «dinámica del contacto» del pie con el suelo es crucial. Es especialmente esencial para la contracción del dedo gordo del pie que da información importante para asegurar el equilibrio al final del paso. En muchos pacientes debemos emplear unas plantillas posturales para facilitar el tratamiento propioceptivo.
Los centros neurológicos
Las vías neurológicas de la regulación postural son todavía poco conocidas. Sin embargo, es cierto que el papel esencial se encuentra en las estructuras subcorticales y que los fenómenos reflejos juegan un papel mayor (vestíbulo-ocular, vestíbulo-oculo-cervical, etc.). El cerebelo se considera un elemento clave de la coordinación de la información postural.
Los efectores musculares
Los músculos reciben las órdenes adaptadas al control postural. Las modificaciones de su contracción, ya sea tónica o fásica, provocan un cambio en los receptores sensoriales propioceptivos. Estos últimos, tendinosos o musculares que sean, van a su vez a informar a los centros neurológicos como endocaptores, permitiendo así la autorregulación del sistema postural.
Los efectores musculares funcionan en cadena. Las cadenas musculares que van de la parte superior a la inferior del cuerpo cruzan, en general, el músculo diafragma que a menudo se considera como un elemento «bloqueante»: descontraer una cadena muscular generalmente presupone la obtención preliminar de una contracción máxima del diafragma. Este elemento es importante para explicar el papel dado a la respiración abdominal en los ejercicios de reprogramación postural.
No todos los músculos tienen la misma importancia en la regulación postural. Los músculos paravertebrales y los músculos de la cintura son los más activos, al igual que los músculos que regulan los movimientos de los tobillos. Los músculos del cuello, particularmente ricos en receptores propioceptivos, tienen un papel muy importante.
Se debe asignar un lugar especial a los músculos masticatorios cuya información propioceptiva es llevada, como la de los músculos oculomotores, por el nervio trigémino. Este es el caso de toda la información procedente de la boca (encías, lengua, labios,…). Este elemento podría explicar el papel primordial «perturbador» que puede desempeñar la boca en la regulación postural y en los tratamientos con prismas posturales.
Propiocepción muscular general
Si nuestro cerebro está informado sobre la postura del cuerpo gracias a los receptores de la retina, el oído interno y los pies, es la propiocepción muscular, incluida la de los músculos oculomotores, la que le da al cerebro la posición relativa de los receptores entre sí. En este sentido, la propiocepción tiene un lugar determinante en el tema que nos interesa.
La propiocepción se basa en la existencia, dentro de los músculos, de fibras musculares especializadas sensibles al estiramiento, llamadas husos neuromusculares, que son verdaderos detectores sensoriales. Estos husos están asociados a otros mecano-receptores situados en el origen de los tendones: los órganos tendinosos del Golgi.
En términos más generales, se puede decir que en el organismo existen receptores propioceptivos a nivel de todos los tejidos conectivos y sobre todo a nivel articular.
Los receptores propioceptivos somáticos permiten respuestas musculares muy rápidas durante el estiramiento muscular (reflejo miotático) y son el origen de las reacciones más lentas y elaboradas que se someten a un control de los centros nerviosos superiores gracias a las vías espinales ascendentes y descendentes.
Entre estas vías descendentes se encuentra la vía del tectum-espinal que se origina a nivel del tectum y del colículo superior. Se cree que a este nivel también existe una buena representación del mundo exterior que permite al colículo controlar los movimientos oculares y corporales.
Clínicamente no existe un medio directo para medir la propiocepción. Precisamente porque la propiocepción juega un papel crucial en el sistema postural, es examinando las anomalías posturales de un sujeto que se obtendrá información para estimar una posible disfunción propioceptiva.